原田歯科医院

関節リウマチは炎症を主体とする原因不明の多発性関節炎で、慢性に進行し軟骨、骨の破壊、変形に至ります。関節のみならず眼、皮下結節、肺、心臓、血管炎などの関節外症状を呈することもあります。

日本における関節リウマチの発症率は0.3-1%、好発年齢は30-50歳で女性が男性より3-5倍程度発症します。
発症10年後で、5%が臥床、80%が何らかの障害があり、15%が通常の生活を送っています。

原因は不明ですが、Tリンパ球が活性化され、関節滑膜に浸潤、サイトカインが滑膜を増殖、炎症が進行して軟骨や骨の破壊を起こすと考えられています。

口腔の特徴としては

①顎関節の異常（リウマチ性顎関節症）
歯科パノラマレントゲンによる評価では、およそ44%程度に形態異常が認められ、下顎骨関節関節頭の平坦化、委縮、消失が生じます。関節リウマチの進行とともに、半数以上に顎運動時に疼痛を認め、20%程度に開口障害が起こります。
②不正咬合
痛みや顎関節の変形、固縮などにより、舌や口腔周囲筋の異常緊張が起こり、開咬、上顎前突が起こります。
③呼吸障害
顎関節の破壊が起こり、下顎が後退し、気道閉塞を起こしやすくなり、さらに頸椎の破壊が起こると睡眠時に無呼吸を起こすことが多くなります。
④口腔乾燥
自己免疫疾患であるシェーグレン症候群(sjs)を20-30%の関節リウマチの患者様は発症し、重度の口腔乾燥を起こします。口腔乾燥は、特に多発性の齲蝕（虫歯）を起こし、歯科で適切な予防処置がなされないと短期間に歯を喪失します。頻回な口腔管理が必要になります。シェーグレンに関しては、歯科で多発する疾患なので記事を立ち上げていますので参照してください。
⑤口腔清掃不良による歯周病や齲蝕の多発
関節リウマチの進行に伴い、上肢の運動障害が起こり、歯ブラシや歯間ブラシなどの清掃器具を使いにくくなり、口腔内の清掃不良により歯周病や齲蝕が多発します。これに対しては、1-3か月毎のリコールで対応することになります。

歯科治療での特徴

①歯科治療の困難
開口障害や上気道の閉塞を起こしやすいために長時間の治療が難しくなります。特に、開口量が少ない（30ミリ以下）患者様、頭部後屈が困難な患者様は後方臼歯は抜歯になることが多くなります。

②口腔内の感染のリスク
リウマトレックスなど免疫抑制剤やステロイド系抗炎症薬の使用をしている場合、外科処置の際は術前の抗生剤の投与が必要です。また、最近整形外科領域で処方されることの多い、主に骨粗鬆症患者様に使用されることの多いビスフォスホネート製剤（BP製剤）、デノスマブなどの骨吸収を抑制する薬剤は、ステロイドとの併用で格段に感染のリスクが高くなり、骨髄炎をおこすとされています。

私見ですが、BP製剤は骨粗鬆症の薬としては非常に優れた薬で、単体ではおそらく適応外の使用や過剰投与がなければさほど問題を起こさないように思っています。
むしろ、骨粗鬆症などの骨密度が下がること自体が、感染を誘発すると考えられています。
そのため、抜歯などの骨組織が絡む処置、手術の場合でも基本的に休薬は行いません。

顎骨は、上皮由来の歯牙が口腔内と顎骨を貫通しているという特殊な環境であり、義歯を使用している場合でも、下顎などでは1ミリ以下の歯肉を隔てて義歯の直下に顎骨の中でも疎な構造を持つ歯槽骨が存在するという特殊な状況にあります。
つまり、ちょっと傷がつけば、すぐに骨が露出するという状況です。こういう状況は、他の部位ではあまりないことだと思います。そのような状況で、口腔内が不潔であれば容易に感染を起こします。
また、歯周炎では常に歯槽骨への感染が起こっていますし、感染根管では顎骨内に根尖病巣が存在するのは当たり前です。
歯周炎や、感染根管のある口腔においては微細な骨髄炎は常に存在していると考えてもよいと思います。

原田歯科では、ガイドラインに沿った対応はしますが、以下のことに気を付けています。
①術前に口腔ケア（歯周炎のある場合は、初期治療）を行い感染のリスクを減らす。
②術前からの十分な抗生剤の処方。
③骨にダメージの少ない手術を心掛ける。
④創は感染防止のため、閉鎖創にしない。
⑤創が落ち着くまでは、感染を防ぐため、義歯の使用は最小限にしていただく。
⑥整形外科の担当医の先生と連携して、お互いに情報共有をしておく。
などです。

また、これは歯科以外にはなかなかイメージがわかないかと思いますが、もともと口の中は基本的にかなり不潔な場所で食渣、細菌などの巣窟です。数日抗生剤を投与したり、イソジンでうがいする程度では清潔にさえなりません。機械的な清掃が欠かせないのです。

③口腔清掃の困難
手指の可動性が制限されるため、歯ブラシの選択や改良が必要となります。現在は、そのような患者様用の把持しやすい歯ブラシも販売されていますし、場合によっては歯科で持ちやすい形状に改良することもできます。