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原田歯科医院

スペシャルニーズ歯科(障がい者歯科)・歯科訪問診療センター

ゆりかごから墓場まで、安心してかかれる歯科医療を提供します

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胃瘻造設患者の摂食嚥下機能管理について

胃瘻造設患者様の摂食嚥下にかかる問題は悩ましいものがあります。「肺炎になるもの怖いけれど、やはり口からおいしいものが食べたい」という患者さんの気持ちは、医療者が親身になればなるほど、重くのしかかります。


障がいにより摂食嚥下機能が低下し、口から食べる、のみこむ力が衰えてくるとだんだんと食事の時間が長くなってきます。食べる量も減り、食べることに疲れ切ってきます。食事時間が、30分から1時間近くかかることも稀ではありません。
当然のことながら、栄養摂取もままならない状態になりますので、脱水や体重減少を起こしさらに筋力低下によりさらなる摂食嚥下機能の低下を起こしていきます。
大半の方は、熱発や肺炎を起こし経口摂取は難しいとの判断で、経管もしくは胃瘻造設して栄養摂取を行うことになります。

胃瘻造設すると口から食べなくなることで、短期的には肺炎を起こさなくなりますが、摂食嚥下機能自体は落ちてきます。上皮の性質上、口腔は、鼻腔と違い、食べることで唾液の分泌が起こり、自浄性が保たれていますので、口腔ケアを適切に行っていかないと口腔乾燥が進み、痂疲や痰だらけになってきます。
また、口から食べなくとも一定量の唾液分泌は起こるため、夜間などに感染性の唾液を誤嚥することでやはり肺炎を起こすことが多くなります。

このようなことから、胃瘻造設後も口腔ケアはもちろん、栄養摂取の一部を経口摂取として残し、機能訓練もしくは生きる楽しみを目的に続けていくことが重要視されています。また、実際胃瘻造設後もリハビリテーションや栄養状態の改善などにより経口摂取の比率が上昇したり、進行性の神経疾患においても可能な期間が延長する場面に遭遇します。

胃瘻があることで、栄養摂取に関しては余裕ができますので、経口摂取の楽しみを残すために胃瘻をうまく使いこなすという考え方も必要になってきます。

摂食嚥下機能が落ちてきた患者様に口腔ケアを行うことの必要性は認知されていますが、摂食嚥下に関してはどうでしょうか?
今後は、歯科には多職種専門職に個々の患者様の経口摂取の可否を含めた摂食嚥下機能の評価を根拠をもって客観的に示す力が求められます。そして、それを根拠に現時点での問題点や今後のリハビリテーションのあり方を提示できないと、結局歯科は口腔ケアだけして終わりだねということになってしまいます。

経口摂取の可否に関しては、

①RSSTが0、(唾液の空嚥下ができない)
②CTが(-)(せき反射がない)
③認知機能の低下などにより意思の疎通が取れない

患者様に関してはその時点での経口摂取は不可と考えています。
意思の疎通が取れない患者様の場合、スクリーニングやVE,VFなどの検査も難しく、RSST、CTなど評価もできませんから経口摂取に関しては、頚部聴診や発熱、肺炎の既往、脱水、体重減少、血液検査、レントゲンなどの医療情報から判断していくしかないでしょう。

スクリーニングに関しては、摂食嚥下の評価について(VEを使わない簡便なもの)の記事を参照してください。

胃瘻造設後も経口摂取を続けている患者様の場合は、

①現在の経口摂取の状態が、摂食嚥下機能に見合ったものか?
②食形態、姿勢、食具の見直しなど代償的な手法は有効か?
③摂食嚥下のどのステップに問題があるか?
④どのようなリハビリテーション、指導、見守りが必要か?
④経口摂取をいつまで続けてよいか?
⑤胃瘻もしくは経口摂取のバランスは適正か?

などが一番知りたい情報になってきます。このような場合、日ごろの専門的口腔ケアと並行して、定期的にRSST,CT,MWST、FTなどのスクリーニングとVEを併用して評価を繰り返していきます。


現在、原田歯科が関与させて頂いている多摩平の森の病院(東京都日野市)でのVEは、患者様を中心に、患者様のご家族、医師、ST、看護師、栄養士などの専門職が同時に立ち会い、ディスカッションを行いながら現状の評価と今後の対応を決めています。
また、VE動画はCD-Rにコピーし、患者様ご本人にもご覧になっていただけます。
日常の食事の風景を見ている多職種専門職の方からの様々なアイデアや患者様情報が出てくることにより、VEが非常に有用に活用されていると感じています。

現在このような病院は数少ないですが、今後多職種連携が浸透し、地域の診療所レベルでもこのような取り組みが当たり前になれば素晴らしいことだと思います。

 

 

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