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治療紹介

原田歯科医院

ゆりかごから墓場まで、安心してかかれる歯科医療を提供します

静脈内鎮静法問診表

麻酔問診表(西暦  年  月  日 記入)

 

患者様氏名

年齢・性別     歳   ( 男 ・ 女 )

身長・体重     kg    cm
BMI(       ) 青字欄は、問診者記入。

歯科治療を受けることが困難になった時期、その時の状況を詳しく教えてください。

 

 

現在歯科治療を受けるにあたって、困難な状況を具体的に教えてください。

 

 

 

 

過去の全身状態について

(はい、いいえのいずれかに〇。)

 

循環器の病気(高血圧、心筋梗塞、狭心症、不整脈、心不全、弁膜症、心奇形など) 

                              (はい・いいえ)

脳血管障害(脳梗塞、脳出血など)                 
                              (はい・いいえ)          

呼吸器の病気(ぜんそく、その他肺や気管支、鼻の病気など)     
                              (はい・いいえ)

精神、神経の病気(統合失調症、うつ、双極性障害、てんかんなど)  
                              (はい・いいえ)

内分泌の病気(糖尿病、甲状腺機能の病気など)           
                              (はい・いいえ)

肝臓、腎臓の病気(ウイルス性肝炎、アルコール性肝炎など)     
                              (はい・いいえ)

その他の疾患(貧血、血液の病気、リウマチ、更年期障害、骨粗しょう症、緑内障、その他なんでも)                    
                              (はい・いいえ)

 

その病気の経過を教えてください。

 

 

 

 

 

現在の全身状態について

 

循環器の病気(高血圧、心筋梗塞、狭心症、不整脈、心不全、弁膜症、心奇形など) 

                               (はい・いいえ)

脳血管障害(脳梗塞、脳出血など)                 
                               (はい・いいえ)             

呼吸器の病気(ぜんそく、その他肺や気管支、鼻の病気など)     
                               (はい・いいえ)

精神、神経の病気(統合失調症、うつ、双極性障害、てんかんなど)  
                               (はい・いいえ)

内分泌の病気(糖尿病、甲状腺機能の病気など)           
                               (はい・いいえ)

肝臓、腎臓の病気(ウイルス性肝炎、アルコール性肝炎など)     
                               (はい・いいえ)

その他の疾患(貧血、血液の病気、リウマチ、更年期障害、骨粗しょう症、緑内障、その他なんでも)                     
                              (はい・いいえ)

 

現在治療中の病気があれば、その病気の経過と医療機関、医師名を教えてください。

 

 

 

 

アレルギー

 

アレルギー(食べ物、薬剤、花粉、ホコリ、金属、ゴム、アトピー、アルコール、テープ

など詳しく)はありますか?                   
                              (はい・いいえ)

 

アレルギーがある方はその詳細を記入してください。

 

 

 

 

常用薬

 

現在服用している薬がありますか?                 
                              (はい・いいえ) 

 

服用している薬がある方は、できるだけ詳しくお書きください。お薬手帳や、薬局の薬剤情報書があればご提示ください。

 

 

 

麻酔歴について

 

今まで、全身麻酔、鎮静を行ったことがありますか?         
                              (はい・いいえ)

 

いつごろ、どのような手術、処置をしましたか?

 

 

 

過去に麻酔をして異常がありましたか?               
                              (はい・いいえ)

 

異常がある方は、その時の状態を詳しく教えてください。

 

 

 

局所麻酔でアレルギー、ショックなどの特別な反応はありましたか?  
                              (はい・いいえ)

 

特別な反応があった方はその時の状態を詳しく教えてください。

 

 

 

家族歴

 

血縁者で、全身麻酔、局所麻酔で事故があったという話を聞いたことがありますか? 

                              (はい・いいえ)

 

 

血縁者で、突然死、筋肉の病気、神経疾患のある方はいますか?    
                              (はい・いいえ)

 

 

現症

 

現在体調は良いですか?                      
                              (はい・いいえ) 

 

体調のすぐれない方は、詳細を記入して下さい。

 

 

痛みなく口を大きく開けられますか?            
                              (はい・いいえ)

首を充分後ろにそらせますか?              
                              (はい・いいえ) 

就寝中にいびきをかいていると言われたことがありますか?      
                              (はい・いいえ)

鼻閉はありますか?                        
                              (はい・いいえ)

緑内障(眼圧が高い)といわれたことがありますか?         
                              (はい・いいえ)

視力に異常はありますか?                     
                              (はい・いいえ)

難聴はありますか?                        
                              (はい・いいえ)

腰痛、ひざ痛、首、肩の痛みがありますか?             
                              (はい・いいえ)

痛みのある方は、部位と痛み方を教えてください。

 

 

乳がん術後で、採血や血圧測定できない部位はありますか?      
                              (はい・いいえ)

それは、どちらの腕ですか?                    
                              (右、左)

 

喫煙歴                     
                      1日あたり    本×    年

飲酒量                     
                      1日あたり 

最近予防接種をしましたか?                    
                              (はい・いいえ)

睡眠時間はどのくらいですか?          
                      1日あたり     時間

最近食欲はありますか?                      
                              (はい・いいえ) 

 

 

 

問診者記入欄

 

開口量    mm 
開口制限(+、―                       ) 

頚部伸展   mm 
痛み  (+、-                       )

MP分類(    )

V-line( difficult 、ordinary、 easy               )

障害分類(Phobia  Gag  Panic MR  PDD その他 )

聴診(呼吸音           心音            )

 

モニタープリント用紙貼付欄

 

 

 

 

 

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